Показания к проведению трахеостомии

Основная цель процедуры — обеспечить проходимость дыхательных путей и/или возможность проведения длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). К основным показаниям относятся:

  1. Обструкция (непроходимость) верхних дыхательных путей: опухоли гортани, трахеи; отек вследствие тяжелых инфекций, аллергических реакций (отек Квинке); травмы и рубцовые сужения; инородные тела.
  2. Длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ): когда пациенту требуется респираторная поддержка дольше 7-10 дней. Трахеостома в этом случае более комфортна, чем эндотрахеальная трубка, введенная через рот, так как она снижает риск повреждения гортани и позволяет пациенту есть и пить.
  3. Необходимость санации (очистки) трахеобронхиального дерева: у пациентов с нарушенным кашлевым рефлексом, большим количеством мокроты (например, при тяжелой пневмонии, муковисцидозе, неврологических заболеваниях). Через стому удобно отсасывать секрет.
  4. Травмы и хирургические вмешательства: при обширных челюстно-лицевых травмах, операциях на гортани, когда естественное дыхание невозможно.

Типы и виды трахеостомических трубок

Виды трахеостомы во многом определяются типом устанавливаемой трубки. Различают несколько классификаций.

По сроку ношения:

  1. Временная трахеостома. Устанавливается на период, необходимый для преодоления острого состояния (например, отек после операции, период ИВЛ). После восстановления дыхательной функции трубку извлекают, и отверстие закрывается самостоятельно или ушивается хирургически (закрытие трахеостомы).
  2. Постоянная (пожизненная) трахеостома. Формируется, когда причина непроходимости дыхательных путей необратима (удаление гортани, рубцовый стеноз).

По конструкции трубки:

Это самый важный для понимания вид классификации, и здесь ключевое слово – фенестрированная трубка.

  1. Простая (нефенестрированная) трубка. Имеет прямой канал. Воздух проходит только через трубку. При ее перекрытии (например, для разговаривать) пациент не может дышать.
  2. Фенестрированная трубка. В ее стенке есть специальное отверстие – фенестра. Преимущество в том, что когда внутренний просвет трубки закрывается заглушкой или пальцем, воздух может проходить через фенестру, подниматься через гортань и позволять пациенту говорить. Это значительно улучшает качество жизни человека с трахеостомой. Важно, чтобы трубка была подобрана правильно, иначе может возникнуть опасное осложнение – «ложный путь», когда трубка смещается, и воздух через фенестру попадает не в трахею, а в окружающие ткани.
  3. Трубка с манжетой (раздувной манжетой). Используется у пациентов на ИВЛ или с нарушением глотания. Манжета, раздутая у нижнего конца трубки, герметизирует пространство между трубкой и стенкой трахеи. Это предотвращает протекание слюны и пищи в легкие (аспирацию) и позволяет эффективно подавать воздух от аппарата ИВЛ. Такие трубки требуют тщательного ухода.

Как проводится трахеостомия?

Операция трахеостомия выполняется в условиях операционной под общим наркозом или, в экстренных случаях, под местной анестезией.

  1. Доступ: Хирург делает небольшой горизонтальный или вертикальный разрез на шее ниже кадыка.
  2. Обнажение трахеи: Мышцы аккуратно раздвигаются, обнажаются хрящи трахеи.
  3. Формирование отверстия (стомы): В передней стенке трахеи (чаще между 2-м и 3-м или 3-м и 4-м хрящевыми кольцами) вырезается отверстие.
  4. Установка трубки: В созданное отверстие вводится трахеостомическая трубка подходящего размера, фиксируется к шее с помощью специальных лент (браслетов) или швов.
  5. Завершение: Края раны подшиваются к коже для формирования постоянного канала (при постоянной трахеостоме).

Жизнь с трахеостомой: базовые правила ухода

Качественный уход — основа профилактики осложнений и комфорта пациента.

  1. Очищение и замена трубки. Внешнюю часть трубки и кожу вокруг стомы нужно очищать ежедневно. Внутреннюю трубку (если она сменная) промывают несколько раз в день. Полную замену трубки проводит медицинский работник или обученный родственник с необходимой периодичностью.
  2. Увлажнение воздуха. Трахеостома лишает дыхательные пути естественной функции увлажнения и согревания воздуха. Это приводит к сгущению мокроты. Необходимо использовать увлажнители воздуха, проводить ингаляции с физраствором.
  3. Аспирация (отсасывание секрета). Для пациентов с нарушенным кашлем проводится регулярное отсасывание мокроты из трахеи с помощью специального аспиратора и стерильных катетеров.
  4. Гигиена и защита стомы. При приеме душа необходимо предотвратить попадание воды в стому (использовать специальные защитные накладки). При выходе на улицу в холодное время года или в пыльную среду стому рекомендуется прикрывать легким, дышащим фильтром-накладкой (стейломейтом) или марлевой салфеткой.
  5. Коммуникация. Пациенты с фенестрированной трубкой могут использовать специальные клапаны (например, Passy-Muir) или просто закрывать отверстие трубки пальцем, чтобы говорить. Существуют также электронные голосообразующие аппараты.

Безопасность: критически важные правила

Помимо регулярного ухода, ключевое значение имеет безопасность. Наиболее опасной ситуацией является полное или частичное выпадение (смещение) трахеостомической трубки из своего канала, особенно в первые дни после операции, когда путь еще не сформирован. В этом случае воздух перестает поступать в легкие, что ведет к острой дыхательной недостаточности. Важно знать и безотлагательно выполнить следующие действия:

  1. Немедленно вызвать скорую медицинскую помощь (103).
  2. Обеспечить проходимость дыхательных путей: аккуратно попробовать ввести запасную стерильную трубку того же размера, следуя обученной технике. Если это не удается, можно использовать трубку меньшего диаметра.
  3. Если трубку ввести невозможно: необходимо запрокинуть голову пациента, максимально разогнуть шею и попытаться обеспечить дыхание через естественные пути, пока не приехала помощь.
  4. Все, кто ухаживает за пациентом с трахеостомой, должны пройти обучение у медсестры-инструктора и иметь при себе аппарат для экстренной аспирации и запасную трахеостомическую трубку.

Возможные осложнения

  1. Ранние (сразу после операции): кровотечение, повреждение соседних органов, подкожная эмфизема (скопление воздуха под кожей), смещение или выпадение трубки.
  2. Поздние: инфицирование (трахеит, пневмония), образование грануляций (избыточной ткани) вокруг стомы, сужение трахеи (стеноз), образование свища, кровотечение из-за повреждения сосудов трубкой (трахео-инноминатная фистула — редкое, но смертельно опасное осложнение).

Закрытие трахеостомы

Закрытие трахеостомы возможно, когда устранена причина, по которой она была установлена. Если трубка находилась недолго (несколько недель), после ее извлечения стома может закрыться самостоятельно за несколько дней. Если отверстие не закрывается само или трахеостома была длительной, требуется небольшая хирургическая операция для ушивания дефекта трахеи.

Важно: Вся информация в этой статье носит ознакомительный характер. Решение об установке, уходе и закрытии трахеостомы принимает исключительно лечащий врач на основании состояния конкретного пациента.